В _______________________ районный суд
Административный истец: ______________
(Ф.И.О.)
_____________________________________,
(место жительства или пребывания)
_____________________________________,
(дата и место рождения)
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________
Представитель административного истца:
______________________________________
(данные с учетом ст. ст. 54, 55
Кодекса административного
судопроизводства Российской Федерации)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________
Административный ответчик: ___________
(наименование
______________________________________
территориального органа Фонда
социального страхования Российской
Федерации, Ф.И.О. должностного лица)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес электронной почты: _____________
Госпошлина: _______________ рублей
Административное исковое заявление
о признании незаконным решения Фонда социального
страхования Российской Федерации об отказе в предоставлении
государственной услуги по назначению обеспечения
по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
в виде оплаты дополнительных расходов, связанных
с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией
застрахованного при наличии прямых последствий
страхового случая
"___"________ ____ г. административным истцом в _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
на основании п. п. 22, 24 Административного регламента предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги
по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде
оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и
профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых
последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минтруда России от
12.12.2013 N 736н, было направлено Заявление о предоставлении
государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов,
связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией
застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
К Заявлению от "___"________ ____ г. были приложены следующие документы, предусмотренные п. п. 22, 23 (вариант дополнительно: п. 26) Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минтруда России от 12.12.2013 N 736н: __________________________________, что подтверждается ____________________________________.
Заявление административного истца от "___"_____________ ____ г. было зарегистрировано "___"______________ ____ г. административным ответчиком с присвоением ему регистрационного номера ___________, что подтверждается ______________________________.
"___"________ ____ г. административным ответчиком было принято Решение N ___ об отказе в предоставлении указанной государственной услуги, с указанием следующих оснований: ___________________________________.
Административный истец считает Решение от "___"________ ____ г. N ___ об отказе в предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, незаконным, поскольку оно противоречит ст. ______ Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. ______ Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минтруда России от 12.12.2013 N 736н (и (или) указать иной нормативный правовой акт), и нарушает права и законные интересы административного истца, а именно: ________________________, что подтверждается _______________________________.
"___"________ ____ г. административным истцом в вышестоящий в порядке
подчиненности орган (или вышестоящему в порядке подчиненности лицу),
а именно: _____________________________________________________ была подана
(наименование органа или Ф.И.О. должностного лица)
жалоба на Решение административного ответчика от "___"__________ ____ г.
N ___, в результате рассмотрения которой Решение административного
ответчика от "___"___________ ____ г. N ___ было оставлено в силе, а жалоба
без удовлетворения с указанием следующих оснований: _______________________
____________________________________.
(Вариант:
В вышестоящий в порядке подчиненности орган (или вышестоящему в порядке подчиненности лицу) жалоба на Решение административного ответчика от "___"________ ____ г. N ___ не подавалась.)
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 22 - 24 Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, утвержденного Приказом Минтруда России от 12.12.2013 N 736н, ст. ст. 218 - 220 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, прошу:
1. Признать незаконным и отменить Решение административного ответчика от "__"_______ ____ г. N ___ об отказе в предоставлении государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
2. Обязать административного ответчика предоставить административному истцу государственную услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая на основании Заявления от "___"________ ____ г. и представленных документов.
Приложения:
1. Копия Заявления от "___"__________ ____ г. о предоставлении государственной услуги.
2. Документы, подтверждающие поступление Заявления административного истца от "___"__________ ____ г.
3. Копии документов, приложенных к Заявлению административного истца от "___"________ ____ г., и их опись.
4. Копия Решения от "___"________ ____ г. N ___ об отказе в предоставлении государственной услуги.
5. Документы, подтверждающие незаконность принятого решения.
6. Документы, подтверждающие нарушение прав и законных интересов административного истца.
7. Копия ответа из вышестоящего в порядке подчиненности органа (или от вышестоящего в порядке подчиненности лица), если таким органом или лицом была рассмотрена жалоба по тому же предмету, который указан в административном исковом заявлении.
8. Уведомления о вручении или иные документы, подтверждающие вручение другим лицам, участвующим в деле, направленных копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.
(Вариант:
8. Копии административного искового заявления и приложенных к нему документов лицам, участвующим в деле, которые у них отсутствуют.)
9. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
10. Доверенность от "___"________ ____ г. N ___ или иные документы, удостоверяющие полномочия представителя административного истца (если административное исковое заявление подписывается представителем).
11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
Административный истец (представитель):
___________________
(подпись)